インターネットＦＡＸ注文用紙
| お客様情報の記入欄(※は必須項目) |
| ※お名前 | |
| ※郵便番号、住所 | 〒 |
| ※メールアドレス | |
| ※電話番号 | |
| その他（のし、包装） |
| ※発送伝票の送り主をお客様の名前でご記入致しますか？ | ①はい ②いいえ |
| お届け先情報の記入欄【１枚で５件まで可能】(全て必須項目) |
| お名前・電話番号 | ・℡ （ ） | 品番 | 数量 |
| 郵便番号・住所 | 〒 | ( ) | ( ) |
| ( ) | ( ) |
| お名前・電話番号 | ・℡ （ ） | 品番 | 数量 |
| 郵便番号・住所 | 〒 | ( ) | ( ) |
| ( ) | ( ) |
| お名前・電話番号 | ・℡ （ ） | 品番 | 数量 |
| 郵便番号・住所 | 〒 | ( ) | ( ) |
| ( ) | ( ) |
| お名前・電話番号 | ・℡ （ ） | 品番 | 数量 |
| 郵便番号・住所 | 〒 | ( ) | ( ) |
| ( ) | ( ) |
| お名前・電話番号 | ・℡ （ ） | 品番 | 数量 |
| 郵便番号・住所 | 〒 | ( ) | ( ) |
| ( ) | ( ) |
お支払い方法をご選択ください| ①クレジット決済 ②銀行振込 ③郵便振替 （ＦＡＸ注文は代金引換不可） |
（注）ご記入にお間違えがないかもう一度お確かめをお願い致します。